Lähes koko 2000-luvun kaavailtu sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus nytkähti jälleen pykälän eteenpäin, kun hallitus lähetti tiistaina 8. joulukuuta yli 1600-sivuisen lakipaketin eduskunnan käsittelyyn. Pöydällä oleva malli on monilta osin riisuttu versio edeltäjistään. Alueiden lukumäärä on aiempaa suurempi ja niille siirtyy entistä vähemmän tehtäviä. 

Esitystä ryöpytetään lähes joka laidalta, mutta yhdestä asiasta ollaan melko yksimielisiä: nykymalli ei ikääntyvässä ja harvenevassa Suomessa pitkälle kanna. 

Valtiontalouden tarkastusvirastoVTV:nvanhempi ekonomistiJenni Kellokumputoivoo, ettäsote-uudistus saataisiin nyt maaliin – valuvioista huolimatta.Kellokumpu vieraili Kuntarahoituksen Huomisen talous -podcastissamarraskuussa.

– Valmistelusta olisi nyt syytä päästä toimeenpanoon. Tämän jälkeen voidaan sitten seurata tilannetta ja tehdä muutoksia sitä mukaa, kun korjaustarpeita ilmenee.

Kannustimet ja keinot edellä

Väestön ikääntyessä sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset kasvavat ja käytettävissä olevien verotulojen määrä pienenee. Yksi sote-uudistuksen päätavoitteista on kuroa umpeen tätä kestävyysvajetta keskittämällä vastuu sote-palvelujen ja pelastustoimen järjestämisestä entistä suuremmille yksiköille. Ajatuksena on hyödyntää taloustieteestä tuttua mittakaavaetujen periaatetta: kun volyymi kasvaa, yksikkökustannukset pienenevät. 

Alueiden lukumäärä on ollut soten kuuma peruna läpi uudistusyritysten värikkään historian. Vuonna 2005 nykyisen oikeuskansleri Tuomas Pöystin johtama virkamiesryhmä arvioi, että maan sote-palvelut voitaisiin kattavasti järjestää 5–12 alueen voimin. Sittemmin pääministeri Juha Sipilän hallitus esitti maan jakamista 18 maakuntaan. Nyt alueiden määrä on kasvanut jo 22:een ja nimi muuttunut maakunnista hyvinvointialueiksi. 

Onko esillä oleva malli yksinkertaisesti liian pöhöttynyt hillitäkseen kustannuksia riittävästi? Kellokummun mielestä ei. 

– Tärkeämpää on se, onko näillä alueilla keinoja ja kannustimia kustannusten hillintään kuin se, onko alueita lopulta viisi vai kaksikymmentäkaksi. Täytyy muistaa, että nykyjärjestelmässä meillä on parisen sataa eri palveluiden järjestäjää. 

Esimerkkinä kustannusten hillinnän keinoista Kellokumpu mainitsee hoitoketjujen optimoinnin: Kun erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalipalvelut keskitetään saman katon alle, voidaan kokonaisuus järjestää entistä fiksummin. 

– Nykymallissa toiminnot käyttävät eri potilastietojärjestelmiä, jotka eivät keskustele keskenään. Kun perustaso ja erikoissairaanhoito saadaan samalle järjestäjälle, resurssit voidaan ohjata sinne, missä niistä saadaan eniten hyötyä. 

Kellokumpu uskoo, että uudistuksen myötä terveydenhoidon painopiste siirtyykin erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon. 

– On kaikkien intressissä, että mahdollisimman suuri osa ongelmista ratkotaan perustasolla, eikä jouduta turvautumaan kalliiseen erikoissairaanhoitoon. 

Pienempi järjestäjien määrä luo myös entistä paremmat edellytykset hyväksi koettujen hoitokäytäntöjen leviämiselle sekä digitalisaation ja johtamisjärjestelmien synnyttämille kustannushyödyille. 

– Parhaat käytännöt saadaan käyttöön laajemmin ja nopeammin, Kellokumpu lisää.

Ei säästöjä ilman maakuntaveroa 

Jotta paisuvat hoitokulut saadaan kuriin, tarvitsevat hyvinvointialueet keinojen lisäksi myös kannustimia. Sote-uudistuksen alkuvaiheessa valtio vastaa hyvinvointialueiden rahoituksesta; insentiivi kulujen karsimiseen on olematon. 

Järeämpiä kannustimia on kuitenkin luvassa. Uudistuksen yhteydessä hallitus on valmistellut myös maakuntaveron käyttöönottoa ja sitoutunut siihen, että lainsäädäntö saadaan maaliin tämän hallituskauden aikana. 

– Verotusoikeuden kautta alueet voivat jakaa kustannushyötyjä asukkailleen alemmalla veroprosentilla. Näin saadaan luotua painetta kustannusten hillintään, Kellokumpu avaa. 

Onko maakuntavero väistämätön vai voidaanko kustannushyötyjä saavuttaa ilman uutta verotuksen tasoa? 

– Kyllä se valitettavasti niin on, että ilman verotusoikeutta ei kannustinta kustannusten hillintään ole. Kun itse päätät toiminnasta, jonka joku toinen maksaa, kannustin on aika heikko. 

Kellokumpu lisää, että maakuntaveron myötä myös alueiden lukumäärä nousee väistämättä tarkasteluun.  

–  Tällä lukumäärällä alueet ovat tulopohjiltaan niin erilaisia, ettei verotusoikeus riitä pienille maakunnille. Tärkeintä olisi kuitenkin lähteä jostain lukumäärästä liikkeelle. 

Hallituksen lakiesityksessä ovi alueiden määrän supistamiseen on jätetty auki. Jos jokin alue joutuu toistuvasti turvautumaan lisärahoitukseen, voi valtioneuvosto käynnistää kuntien kriisikuntamenettelyä vastaavan arviointimenettelyn. Prosessin myötä alueita voidaan yhdistää.

Huolia niin suurissa kuin pienissä kunnissa

Kasvukeskuksissa ja suurissa kaupungeissa kannetaan huolta uudistuksen vaikutuksista kuntien investointikykyyn. Lokakuisessa kannanotossaan Suomen kuusi suurinta kaupunkia, Helsinki, Espoo, Vantaa, Turku, Tampere ja Oulu, moittivat soten rahoitusmallia kovasanaisesti. 

Uudistuksen myötä merkittävä osuus verotuloista siirtyy hyvinvointialueille; kuntien ja kaupunkien käyttötalous karkeasti ottaen puolittuu. Väkimäärän kasvaessa kuntien on kuitenkin investoitava uusiin päiväkoteihin, kouluihin ja infrarakentamiseen. Kaupunkien näkökulmasta tulot vähenevät menoja enemmän.

Kellokumpu pitää suurien kaupunkien huolta aiheellisena mutta muistuttaa, että kasvukuntien talous on muita vakaammalla pohjalla – myös uudistuksen jälkeen. 

– En näe tätä ongelmana, mikäli kaupungit saavat jatkossakin edullista investointirahoitusta markkinoilta ja lainanhoitokykyä löytyy. Yleisesti ottaen nuoren ja työikäisen väestön kanssa pärjää paremmin.

Pääkaupunkiseudun tilanne Kellokumpua kuitenkin mietityttää. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdistäminen on yksi sote-uudistuksen pääasiallisista keinoista kustannusten hillintään. Maan väkirikkaimmalla alueella tämä integraatio ei toteudu. 

– Päädytään samaan tilanteeseen kuin nykymallissa, jossa sairaanhoitopiirit järjestävät erikoissairaanhoidon ja päättävät mitä siellä tehdään. Kunnille jää maksajan rooli. Jää nähtäväksi, katsooko HUS-yhtymä erikoissairaanhoitoa vain omasta näkökulmastaan vai huomioidaanko suunnittelussa myös neljän hyvinvointialueen ja Helsingin kaupungin erityistarpeet.

Jos kasvukunnissa huolta kannetaan investointikyvystä, ovat pienet kunnat vielä perustavanlaatuisemman pohdinnan äärellä. Nykymallissa valtaosa pienten kuntien tehtäväkentästä nivoutuu sote-palvelujen ja peruskoulutuksen ympärille. Väestöennusteiden mukaan Suomessa nähdään lähivuosina yhä enemmän kuntia, joihin syntyy alle koululuokallinen lapsia vuodessa.  

Jos kuntien tehtäväkentästä irrotetaan vielä sosiaali- ja terveyspalvelut, mitä tehtävää näille harveneville kunnille jää? 

– En väheksyisi kuntien roolia maankäytöstä, liikenteen suunnittelusta ja infrasta vastaavina tahoina. Kaavoitushan vaikuttaa asumisen hintaan, ja mitä enemmän kuntalaiset maksavat asumisestaan, sitä vähemmän on varaa muuhun kulutukseen. Korona-aika on myös muistuttanut meille, kuinka tärkeää vaikkapa puistot, luonto- ja kuntopolut ja luistelukentät tai kunnan tiloissa tapahtuva harrastustoiminta hyvinvoinnillemme on. Kunnilla on valtava vaikutus siihen, miltä kuntalaisten elämä näyttää – myös uudistuksen jälkeen. 

Kellokumpu painottaa myös varhaiskasvatusta ja esi- ja perusopetusta, joiden järjestäminen on jatkossakin kuntien kontolla. 

– Jokainen pienen lapsen vanhempi, minä mukaan lukien, tietää miten tärkeitä nämä palvelut ovat työn ja perhe-elämän yhteensovittamisessa.

Sote-uudistus ei kuitenkaan pelasta pieniä väestöään menettäviä kuntia. 

– Valtionosuusjärjestelmän kriteerejä ja painotusta tarve-erojen ja tulopohjan erojen tasauksessa on varmaan syytä uudistuksen toteutuessa arvioida ja jopa pohtia, pitäisikö valtion rahoitusta kunnille lisätä. Kyllähän demografiset trendit viittaavat siihen, että kuntaliitoksia on tulossa.

Kompromissien kautta käytäntöön

Kaikista valuvioistaan huolimatta hallituksen kattava lakipaketti kiertää monta aiempien esitysten kompastuskiveä. Lukuisten kompromissien kautta soten läpimeno näyttää entistä todennäköisemmältä.

Täydellistä mallia on turha toivoa, mutta jostain on lähdettävä liikkeelle. Mitä uudistuksen osa-alueita Kellokumpu muuttaisi ensi sijassa?  

– Verotusoikeus on ehdottomasti ensimmäinen asia, joka alkuvaiheessa puuttuu. Tästä seuraa sitten väistämättä kysymys alueiden lukumäärästä. 

Entä mitä muuta Kellokumpu haluaisi nähdä tulevaisuuden sotessa? 

–Toivon,ettäsotepysyy ajassa kiinni.Lääketiede ja teknologia kehittyvät huimaa vauhtia, ja uusien hoitomuotojen myötä myös hoidon kustannukset muuttuvat. Ontodellatärkeää, ettähoitokustannuksista tuotetaan jatkuvasti uutta tietoa ja että tämä tieto huomioidaan myös siinä, mitensosiaali- ja terveyspalvelut rahoitetaan.

Kuuntele Kellokummun ja Kuntarahoituksen pääekonomistin Timo Vesalan keskustelu sote-uudistuksesta: Huomisen talous: Epätäydellinen ja elintärkeä sote

Teksti: Roope Huotari
Kuva: haastateltavalta